Pletismografia a Ar
Conceitos e Aplicações Dr. Túlio Pinho Navarro A pletisrnografia a ar ou pneumopletismografia é um método completamente diferente da fotopletismografia e, embora utilize um princípio bastante conhecido, se apresenta como técnica totalmente nova. Um novo equipamento foi desenvolvido e redesenhado pelo professor Andrew Nicolaides do Hospital ST. Mary’s em Londres, no final da década passada, quando se determinou a aplicabilidade clínica do método, que deixou de ser apenas um instrumento de pesquisa para se incorporar ao arsenal propedêutico disponível a angiologistas e cirurgiões vasculares, em sua prática diária. A técnica consiste no estudo da variação do volume do membro que se altera proporcionalmente ao volume sangüineo, única variável, uma vez que massa muscular, ossos e ligamentos possuem volume constante. Conseguimos estudar esta variação de volume através do pletismógrafo que envolve toda a perna com um manguito de plástico flexível, como uma bolsa de ar. A pressão no interior desta bolsa corresponde a 6 mmHg – a menor pressão capaz de fazer um contato pleno entre o manguito e a pele, sem causar compressão venosa superficial. Este manguito está acoplado a um sensor computadorizado que medirá a variação de volume do membro, A medida que o membro se enche de sangue o manguito se distende aumentando sua pressão interna. Esta distensão é interpretada pelo sensor como um aumento de volume. Protocolo de Exame O exame inicia-se com o paciente em posição supina, com o membro a ser estudado levemente elevado por uma almofada a cerca de 20 cm de altura. Nesta posição, subentende-se que as veias estão colapsadas e registra-se neste momento o volume zero que servirá como referencia. Através de um outro manguito pneumático, posicionado próximo a raiz da coxa e insuflado a 70 mmHg, realizamos a oclusão de todas as veias, deixando, entretanto, as artérias abertas. Como o sangue apenas chega ao membro e não consegue drenar, todas as veias se enchem (aumentando o volume do membro) até atingir o volume venoso máximo que corresponde a capacitância venosa. Em seguida o manguito é desinsuflado instantaneamente e medimos a quantidade de sangue (em porcentagem) drenada neste primeiro segundo, que é denominada fração de esvaziamento venoso (Outflow Fraction). Este primeiro parâmetro corresponde ao estudo da patência do sistema venoso do membro, Através de garroteamento superficial concomitante, podemos medir a quantidade de sangue drenado pelos sistemas venosos profundo e superficial, separadamente, Valores acima de 40% são considerados normais (quando há oclusão superficial considera-se como normais valores acima de 35%). Continuando o exame, o paciente permanece em posição supina para que o volume do membro retorne a posição zero e, em seguida, solicitamos que ele passe para o ortostatismo e permaneça em repouso (sem contrair a musculatura da panturrilha). Em um paciente normal levará alguns minutos para que o sistema venoso torne-se repleto de sangue, quando será atingido o volume venoso total. Evidentemente, o paciente com distúrbio vascular que leve a refluxo irá atingir o volume venoso total mais rapidamente, pois este sistema será preenchido pelo sangue proveniente dos capilares e pelo sangue refluído, Obtemos assim o índice de enchimento venoso. No paciente com competência valvular, o sistema será preenchido apenas pelo sangue capilar. O paciente varicoso apresenta, ainda, uma complacência venosa maior, e os valores do volume venoso máximo (capacitância venosa) e volume venoso total serão portanto maiores, Valores superiores a 2 ml/segundo são considerados como refluxo, sendo que acima de 7 ml/minuto o refluxo é considerado acentuado e frequentemente associado a insuficiência venosa crônica classe 3. Também aqui, através do garroteamento superficial, conseguimos quantificar separadamente o refluxo superficial do profundo, prevendo assim se a cirurgia venosa superficial beneficiará ou não o paciente. Aplicações: fração de ejeção da bomba muscular e fração do volume residual Solicitamos ao paciente, ainda em ortostatismo, que realize uma contração da musculatura da panturrilha, ficando na ponta dos pés e retornando rapidamente a posição de repouso. Com esta única contração, a bomba muscular da panturrilha ejeta uma porcentagem do sangue represado durante o ortostatismo. Deste modo, obtemos a fração de ejeção da bomba muscular. Valores acima de 60% são considerados normais. A fração de ejeção associada ao índice de enchimento venoso (refluxo em ml/segundo) tem implicações prognósticas, como veremos adiante. Prosseguindo o exame, o paciente mantém-se em ortostatismo e em repouso, e efetua dez movimentos de contração da musculatura da panturrilha ficando na ponta dos pés (flexão plantar). Ao término do exercício a bomba muscular terá ejetado a quantidade de sangue máxima de que é capaz, deixando a menor quantidade de sangue no membro, denominada volume residual. Dividindo este valor pelo volume zero obtido com o paciente na posição supina obteremos, então, a fração do volume residual, que segundo vários trabalhos, principalmente da Inglaterra, correlaciona-se, proporcional e linearmente, a pressão venosa ambulatorial. ( Alguns autores ainda questionam este dado). O paciente, após este exercício volta a posição inicial (supina com o membro elevado) para medirmos novamente o volume zero e compará-lo com o primeiro volume zero obtido, para que não haja erros decorrentes da calibração do aparelho, validando todo o teste. Se houver uma diferença acima de 20% entre valores zero, deve-se calibrar novamente o aparelho e refazer todo o teste. Determinação da patência venosa Estudamos a patência venosa dos sistemas superficial e profundo, juntos ou separadamente, através da fração de esvaziamento venoso (Outflow Fraction). É sabido de longa data que cirurgia venosa superficial realizada em pacientes com sistema profundo sem patência adequada agrava o quadro do paciente, quando não acarreta em consequências mais graves. Além disso, podemos quantificar o grau de recanalização de uma veia ou segmento venoso após evento de trombose venosa profunda e sabermos se, mesmo na presença de trombos residuais, o paciente já apresenta recanalização satisfatória. Saberemos, ainda, o quanto o sistema superficial é responsável pela drenagem do membro. Quantificação do refluxo Estudamos o refluxo através do índice de enchimento venoso, quantificando-o em ml/segundo. Valores acima de 2 ml/segundo são considerados como refluxo. Acima de 7 ml/segundo o refluxo torna-se bastante acentuado. Além de apresentar refluxo, o paciente varicoso ainda apresenta um volume venoso total maior que o encontrado no paciente sadio, devido ao aumento da complacência venosa. Podemos quantificar o refluxo do sistema superficial e profundo separadamente, prevendo assim, se o paciente será beneficiado pela cirurgia venosa, Valores inferiores a 2 ml/segundo não são considerados como refluxo de importância clínica. Estudo da função da bomba muscular periférica (coração periférico da panturrilha) É sabido, desde a década de 50, o quanto a musculatura da panturrilha é importante durante o exercício e que atua ativamente na drenagem do sangue, ejetando o sangue a semelhança de um coração, o que, inclusive, deu origem a denominação "coração periférico". A medida que andamos ou fazemos outros exercícios com a perna, a bomba muscular no indivíduo sadio ejeta o sangue de modo tão eficaz que reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero (pressão venosa ambulatorial), em contraste com valores em torno de 100 mmHg, obtidos no ortostatismo em repouso devido a pressão hidrostática. Para que a bomba muscular funcione adequadamente são necessários: • Válvulas competentes • Veias de drenagem (poplitea e femoral) patentes • Musculatura eutônica e eutrófica • Integridade neural • Articulações livres Qualquer falha em um destes elementos leva a redução da potência do coração periférico. Estudamos a função da bomba muscular através da fração de ejeção e da fração do volume residual. Fração de ejeção E a porcentagem do volume venoso total ejetada em uma única contração da musculatura da panturrilha. Valores acima de 60% são considerados normais. Abaixo de 40%, considera-se sua função bastante deprimida. Quando associada ao índice de enchimento venoso (refluxo ml/segundo) obtermos dados prognósticos quanto a possibilidade do paciente desenvolver insuficiência venosa crônica classe 3, ou seja, ulceração. Com esta previsão, podemos intervir de modo adequado e preventivo, a fim de evitar este quadro avançado. Fração do volume residual É o método pelo qual, atualmente, podemos aferir a pressão venosa ambulatorial não invasivamente. Embora nem todos autores ainda concordem, estabeleceu-se que quanto maior a fração do volume residual, maior a pressão venosa ambulatorial de modo proporcional e linear, sendo que urna fração de volume residual de 35% corresponde a 35 mmHg de pressão venosa ambulatorial, por exemplo, Valores inferiores a 35% são considerados adequados. Prognóstico O estudo através da Pletismografia a ar, além de quantificar o paciente, permite considerações prognósticas quanto ao sucesso da cirurgia superficial, obtidas através da normalização do índice de enchimento venoso (refluxo) após o garroteamento superficial e, também, da fração de ejeção e fração do volume residual, além do volume venoso total. Também obtemos os percentuais de possibilidades de se desenvolver ulceração, através da fração de ejeção associada ao índice de enchimento venoso (refluxo) Pode-se, ainda contra-indicar ou mesmo indicar com segurança a cirurgia venosa superficial em pacientes pós-flebíticos ou portadores de angiodisplasias, de acordo com a patência adequada ou não, do sistema profundo, medida aqui de modo objetivo. Conclusão: A Pletismografia a ar vem sendo considerada como fundamental na complementação do estudo do paciente venoso, principalmente associada ao Duplex Scan, acrescentando a este informações fisiológicas medidas quantitativamente. Além de quantificar o paciente, fazemos considerações prognósticas quanto ao sucesso da cirurgia ou quanto a possibilidade de desenvolver quadros avançados da doença.
	Valores Normais Fração de esvaziamento venoso (outflow fractlon) • sem oclusão superficial > 40% (mostra patência venosa) • com oclusão superficial > 35% (mostra patência venosa) Índice de enchimento venoso (refluxo) • Normal < 2ml/minuto • Refluxo > 2ml/minuto (idem) • Refluxo acentuado > 7ml/minuto Fração de ejeção (mostra o estado da musculatura) • Normal > 60% Fração do volume residual • Normal < 35% (pressão venosa ambulatorial)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1 - Air-pletysmograph and the etfectof elastic compression on the venous hemodynamics of the leg. Christopoulos DG, Nicolaides AN, Szendro G. Irvine AT, Muilan Bull. Eascott HHG. J Vasc Surg 1987;5: 148-157. 2 – Venous reflux: quantification and correlation with the clinical severity of chronic venous disease. Christopoulos DG Nicolaides, AN. Szendro G Br J Surg 1988. 75: 352- 356. 3 - Objetive noninvasive evaluation of the results of venous surgery. Christopoulos DC. Nicolaides AN. Galloway JMD, Wilkinson A. 1988;8:683-687. 4 - Noninvasive diagnosis and quantification of popliteal reflux in the swolien and uicerated leg. Christopoulos DG Nicolaides AN J Cardiovasc Surg, 1988;29;535-539 5 - Diagnosis and quantitation of venous reflux. Nicolaides AN and Christopoulos DG Angiologie, 1988:391-393. 6 - Haemodynamic factors responsabile for venous uIceration. Christopouios DG and Nicolaides AN, Angiologv, 1988:401-403. 7 - Pathogenesis of venous ulceration in relation to the calf muscle pump function. Christopoulos DC, Nicolaides AN. Cook A. Pvire A. Galoway JMD. Wiknson A. Surgery1989; 106 5:829-835. 8 - Air Plethysmography(APG™); A new Techinique to evaluete patients with chronic venous insufficiency. Katz KM, Comerota JA. Kerr R. 1he Journal of Vascular Technology, 1991: 15(1) 23-27

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